2. számú melléklet a 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelethez
A Magyar Köztársaság Elnökének
Budapest
A magyar állampolgárság visszaszerzésére irányuló 
NYILATKOZAT
Alulírott .......................................................... kijelentem, hogy a magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 5/A. § (1) bekezdés a) pontja alapján a magyar állampolgárságot vissza kívánom szerezni.
A magyar állampolgárságomat ............................................... évben megfosztással - elbocsátással - Németországba áttelepülésre kötelezettként vesztettem el.
(Az Önre vonatkozó részt szíveskedjék aláhúzni.)
A kérelmező személyi adatai:
1. Házassági neve: ...................................................................................................................
Születési (leánykori) családi neve: ........................................................................................
Születési utóneve(i): ............................................................................................................
Külföldre távozásakor viselt családi és utóneve: ...................................................................
Külföldi tartózkodása alatt volt-e névváltoztatása: ................................................................
Ha igen, mikor: ............................... mely hatóság engedélyezte: .........................................
Születési helye: .................................. (ország) .................................................... (város, község) ............................. (kerület, Budapest születési hely esetében szíveskedjék a kerületet feltüntetni!)
Születési ideje: ............................ év ...................................................... hó ................ nap
2. Külföldi állampolgársága(i): .................................................................................................
Megszerzésének ideje: ........................................................................................................
Jogcíme:..............................................................................................................................
3. Apja neve:..........................................................................................................................
Apja születési helye: ................................................. ideje: ................................................
Apja állampolgársága: ........................................................................................................
Anyja születési neve: ..........................................................................................................
Anyja születési helye: ............................................... ideje: ................................................
Anyja állampolgársága: ......................................................................................................
Szülei házasságkötésének helye: ................................ ideje: ..............................................
4. Családi állapota: ...............................................................................................................
Házasságkötésének helye: ............................... (ország) ........................... (város, község)
ideje: ..........................................................................................................................
Házastársa születési családi és utóneve: .............................................................................
házassági családi és utóneve: .......................................................................................
születési helye: .................................................... ideje: ..............................................
állampolgársága: .........................................................................................................
Előző házasságkötésének helye: .................... (ország) ............................. (város, község)
ideje: ..........................................................................................................................
Előző házastársa születési családi és utóneve: ....................................................................
születési helye: ..................................................... ideje: .............................................
állampolgársága: .........................................................................................................
5. Állandó lakcíme:  ...................................... (ország) .............................. (város, község)
közelebbi címe: ................................................................................. (utca, házszám stb.)
A bizonyítvány továbbítását az alábbi címre kérem: ...........................................................
6. Németországba áttelepülésre kötelezett személy esetében magyarországi lakóhelye(i) 1941 után: ..................................................................................................................
Kijelentem, hogy az eredeti elbocsátási okirat nincs a birtokomban, mert ..............................
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Mellékletek:
(A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.)
- születési anyakönyvi kivonat;
- családi állapot igazolására: házassági anyakönyvi kivonat, elhunyt házastárs halotti anyakönyvi kivonata, jogerős bontóítélet;
- eredeti elbocsátási okirat (elbocsátottaknál);
- egyéb okmány: ...............................................................................................................
A kérelemhez eredeti okiratokat - az idegen nyelvű okiratokat hiteles magyar nyelvű fordítással ellátva - kell mellékelni. Amennyiben nem egy éven belül kiállított születési anyakönyvi kivonatot csatol, ennek beszerzéséről magyarországi anyakönyvezés esetén a Belügyminisztérium hivatalból gondoskodik.
Kelt: ...........................................................................
 	 	
 	 .................................................................... 
a kérelmező aláírása 
(törvényes képviselő)	
 	 	
 	 .................................................................... 
korlátozottan cselekvőképes 
kérelmező aláírása	
Az aláírás hitelesítése:
A kérelmező aláírását hitelesítem.
A kérelmező személyazonosságát a ...................... számú, ................................ típusú fényképes okmánnyal igazolta.
 	 	
 	 .................................................................... 
anyakönyvvezető/konzul aláírása	
P. H.