3. számú melléklet a 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelethez
A Magyar Köztársaság Elnökének
Budapest
A magyar állampolgárság megszerzésére irányuló 
NYILATKOZAT 
hontalan személy részére
Alulírott .................................................... (mint ......................................... törvényes képviselője) kijelentem, hogy a magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 5/A. § (1) bekezdés b) pontja alapján a magyar állampolgárságot meg kívánom szerezni.
Magyarország területén születtem és születésem óta hontalan vagyok.
A kérelmező személyi adatai:
1. Születési családi neve: .............................................................................................................
Születési utóneve(i): ................................................................................................................
Előző családi és utóneve(i): .....................................................................................................
Születési helye: .......................................... (város/község) ....................................... (kerület)
Születési ideje: ..................................... év ........................................................ hó ......... nap
2. A kérelmező családi állapota: .................................................................................................
(Amennyiben házas, házassági neve: .......................................................................................
Házasságkötésének helye: .................................................... ideje: ........................................
Házassága megszűnésének módja: ........................................ ideje: .......................................)
A kérelmező szüleinek adatai:
3. Apja családi és utóneve: .........................................................................................................
Apja születési helye: ............................ ideje: ...................... év ......................... hó ......... nap
Apja állampolgársága a kérelmező születésekor: ......................................................................
Apja jelenlegi állampolgársága: ................................................................................................
Apja lakóhelye a kérelmező születésekor: ................................................................................
Anyja születési családi és utóneve: ...........................................................................................
Anyja jelenlegi családi és utóneve: ...........................................................................................
Anyja születési helye: .......................... ideje: ....................... év ......................... hó ......... nap
Anyja állampolgársága a kérelmező születésekor: .....................................................................
Anyja jelenlegi állampolgársága: ...............................................................................................
Anyja lakóhelye a kérelmező születésekor: ...............................................................................
A szülők házasságkötésének helye: ...................................... ideje: ..........................................
A kérelmező magyarországi lakóhelyére vonatkozó adatok:
4. A kérelmező lakóhelye: ____ ................................................................... (város, község)
...................................................... (utca) ................... (hsz.) ............. (em.) .............. (ajtó)
Tartózkodási helye: ____ ......................................................................... (város, község)
...................................................... (utca) ................... (hsz.) ............. (em.) .............. (ajtó)
Telefonszáma: ......................................................................................................................
5. Magyarországi tartózkodásának jogcíme: bevándorolt - letelepedett - menekült
Az engedélyt kiadó hatóság megnevezése: ............................................................................
Az engedélyező határozat száma: ....................................... kelte: ........................................
Az engedélyezés utáni lakcímbejelentés ideje: .......................................................................
Személyazonosító igazolványának/letelepedési engedélyének száma: .....................................
kiállításának kelte: ........................................ érvényességi ideje: .........................................
6. Hozzátartozója (szülő, testvér stb.) az elmúlt tíz évben szerzett-e magyar állampolgárságot: igen - nem
A hozzátartozó neve: .............................................................................................................
Születési helye: ............................................................ ideje: ................................................
Az állampolgársági okirat száma: ...........................................................................................
A hozzátartozó neve: .............................................................................................................
Születési helye: ............................................................ ideje: ................................................
Az állampolgársági okirat száma: ...........................................................................................
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Mellékletek:
(A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.)
- születési anyakönyvi kivonat;
- (családi állapot igazolására: házassági anyakönyvi kivonat, elhunyt házastárs halotti anyakönyvi kivonata, jogerős bontóítélet);
- a hontalanság igazolására vagy valószínűsítésére: ........................................................................;
- egyéb okmány: ..........................................................................................................................
Kelt: ..........................................................................................................................
 	 	
 .................................................................... 
kérelmező aláírása 
(korlátozottan cselekvőképes is)	 .................................................................... 
törvényes képviselő aláírása	
A korlátozottan cselekvőképes kérelmezőt meghallgattam.
A kérelmező és/vagy törvényes képviselője aláírását hitelesítem.
A kérelmező és/vagy törvényes képviselője személyazonosságát ......................................... számú személyazonosító igazolvánnyal/letelepedési engedéllyel igazolta.
A kérelmezőt/törvényes képviselőt tájékoztattam az alábbi hiányosságokról: .................................
 	 	
 	 .................................................................... 
anyakönyvvezető aláírása	
 	 	
P. H.
A tájékoztatást tudomásul vettem.
Megjegyzéseim: ..........................................................................................................
........................................................................... 
kérelmező/törvényes képviselője aláírása
Általános tudnivalók
A magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 5/A. § (1) bekezdés b) pontja alapján nyilatkozattal az a hontalan személy szerezheti meg a magyar állampolgárságot, aki Magyarországon élő külföldi állampolgár szülőktől Magyarországon született és születésével nem szerezte meg szülei külföldi állampolgárságát.
Magyarországon élő külföldinek az tekinthető, aki bevándorlási, letelepedési vagy EGT tartózkodási engedéllyel rendelkezik, valamint az, akit a magyar menekültügyi hatóság menekültként elismert.
A nyilatkozatot a kérelmező 19. életévének betöltéséig teheti meg, ha a kérelem benyújtása előtt legalább öt éven át Magyarországon lakott a fent említett valamelyik engedély birtokában.