4. számú melléklet a 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelethez
A Magyar Köztársaság Elnökének
Budapest
LEMONDÁS 
a magyar állampolgárságról
Alulírott ........................................................ és házastársam, ........................................................... az 1993. évi LV. törvény alapján a magyar állampolgárságról lemondok/lemondunk. Kérem/kérjük a lemondás elfogadását és erről okirat kiállítását.
A lemondás kiterjed ................................................................ nevű kiskorú gyermekem(ink)re is.
I. A KÉRELMEZŐ
1. A kérelmező személyi adatai:
Házassági neve: .......................................................................................................................
Születési családi neve: ..............................................................................................................
Születési utóneve(i): .................................................................................................................
Előző családi és utóneve(i): ......................................................................................................
Külföldre távozásakor viselt családi és utóneve: .......................................................................
Születési helye: ...................................................... (ország) ........................... (város, község)
(Budapest esetén kerület: ......................................)
Születési ideje: ............................................ év ............................................ hó .............. nap
Külföldi állampolgársága: ........................................................................................................
megszerzésének ideje: .......................................................................................................
jogcíme: ............................................................................................................................
Ha külföldi állampolgársága nincs, mely állampolgárság megszerzését tudja okirattal valószínűsíteni: ............................................................................................................................
Lakóhelye: .................................................. (ország) ..................................... (város, község)
Közelebbi címe: ....................................................................................... (utca, házszám stb.)
2. A kérelmező szüleire vonatkozó adatok:
Apja családi és utóneve: ..........................................................................................................
Apja születési helye: ....................................................... ideje: ...............................................
Apja állampolgársága: .............................................................................................................
Anyja születési családi és utóneve: ...........................................................................................
Anyja születési helye: .............................................................. ideje: .......................................
Anyja állampolgársága: ............................................................................................................
Szülei házasságkötésének helye: ............................................. ideje: .......................................
3. A kérelmező családi állapotára vonatkozó adatok:
Családi állapota: ......................................................................................................................
Házasságkötésének helye: ............................... (ország) .................................. (város, község)
(Budapest esetén kerület: ...............................)
Ideje: ......................................................................................................................................
(A következő rovatot akkor szíveskedjék kitölteni, ha a házastársa nem kéri a lemondását. Ha a házastársa is lemond a magyar állampolgárságról, a II. részt kell kitöltenie.)
Házastársa születési családi és utóneve: ...................................................................................
Házastársa házassági neve: .....................................................................................................
Házastársának születési helye: ................................................. ideje: ......................................
állampolgársága: ...............................................................................................
Előző házasságkötésének helye: .................................. (ország) ...................... (város, község)
ideje: ................................................................................................................................
Előző házastársa családi és utóneve: .......................................................................................
születési helye: ................................................................ ideje: ........................................
állampolgársága: ...............................................................................................................
4. A kérelmező külföldre távozásának adatai:
Mikor hagyta el Magyarországot: ...........................................................................................
Utolsó magyarországi lakcíme: ...............................................................................................
Ha soha nem élt Magyarországon, szülei (nagyszülei) mikor távoztak külföldre: ..................
Szülei (nagyszülei) utolsó magyarországi lakcíme: ....................................................................
II. A LEMONDÁST KÉRŐ HÁZASTÁRS ADATAI
1. A kérelmező házastársának személyi adatai:
Házassági neve: .......................................................................................................................
Születési családi neve: ..............................................................................................................
Születési utóneve(i): .................................................................................................................
Előző családi és utóneve(i): ......................................................................................................
Külföldre távozásakor viselt családi és utóneve: .......................................................................
Születési helye: ...................................................... (ország) ........................... (város, község)
(Budapest esetén kerület: ......................................)
Születési ideje: ............................................ év ............................................ hó .............. nap
Külföldi állampolgársága: ........................................................................................................
megszerzésének ideje: .......................................................................................................
jogcíme: ............................................................................................................................
Ha külföldi állampolgársága nincs, mely állampolgárság megszerzését tudja okirattal valószínűsíteni: ............................................................................................................................
Lakóhelye: .................................................. (ország) ..................................... (város, község)
Közelebbi címe: ....................................................................................... (utca, házszám stb.)
2. A kérelmező házastársának szüleire vonatkozó adatok:
Apja családi és utóneve: ..........................................................................................................
Apja születési helye: ....................................................... ideje: ...............................................
Apja állampolgársága: .............................................................................................................
Anyja születési családi és utóneve: ...........................................................................................
Anyja születési helye: .............................................................. ideje: .......................................
Anyja állampolgársága: ............................................................................................................
Szülei házasságkötésének helye: ............................................. ideje: .......................................
3. A kérelmező házastársának korábbi családi állapotára vonatkozó adatok:
Előző házasságkötésének helye: ........................................... ideje: .........................................
Előző házastársa családi és utóneve: ........................................................................................
születési helye: .............................................................. ideje: ..........................................
állampolgársága: ...............................................................................................................
4. A kérelmező házastársa külföldre távozásának adatai:
Mikor hagyta el Magyarországot: ...........................................................................................
Utolsó magyarországi lakcíme: ...............................................................................................
Ha soha nem lakott Magyarországon, szülei (nagyszülei) mikor távoztak külföldre: ..................
Szülei (nagyszülei) utolsó magyarországi lakcíme: ....................................................................
III. A KÉRELMEZŐ(K) SZÜLŐI FELÜGYELETE ALATT ÁLLÓ KISKORÚ GYERMEKE(I)
1. A kiskorú gyermek családi és utóneve: ..................................................................................
Születési helye: ........................................................... ideje: .................................................
Állampolgársága: ...................................................................................................................
2. A kiskorú gyermek családi és utóneve: ..................................................................................
Születési helye: ........................................................... ideje: .................................................
Állampolgársága: ...................................................................................................................
3. A kiskorú gyermek családi és utóneve: ..................................................................................
Születési helye: ........................................................... ideje: .................................................
Állampolgársága: ...................................................................................................................
4. A kiskorú gyermek családi és utóneve: ..................................................................................
Születési helye: ........................................................... ideje: .................................................
Állampolgársága: ...................................................................................................................
Mellékletek:
(A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.)
- születési anyakönyvi kivonat(ok),
- a családi állapot és a névviselés igazolására: házassági anyakönyvi kivonat(ok), jogerős bontóítélet, házastárs halotti anyakönyvi kivonata,
Magyarországi születés és házasságkötés esetén a kérelmező birtokában lévő anyakönyvi kivonatokat mellékelni kell!
- a külföldi állampolgárság igazolására szolgáló okirat,
- a külföldi állampolgárság megszerzésének valószínűsítésére szolgáló irat,
- szülői hozzájáruló nyilatkozat a kiskorú magyar állampolgárságának megszűnéséhez.
A kérelemhez eredeti okiratokat - az idegen nyelvű okiratokat hiteles magyar nyelvű fordítással ellátva - kell mellékelni.
Kijelentem/kijelentjük, hogy az alábbi magyar állampolgárságot igazoló okmányok vannak a birtokomban/birtokunkban: .......................................... számú személyazonosító igazolvány, érvényes ..............................-ig, ................................. számú útlevél, érvényes .............................-ig, hatósági igazolvány személyi azonosítóról és lakcímről,
egyéb: ................................................................................................................................................
Tudomásul veszem, hogy a fenti okmányokat a lemondásról szóló okirat átvétele előtt a konzulnak át kell adnom.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: ...............................................................................................................................
 	 	
 .................................................................... 
kérelmező aláírása	 .................................................................... 
házastárs aláírása	
 	 	
 .................................................................... 
korlátozottan cselekvőképes 
kérelmező aláírása	 .................................................................... 
korlátozottan cselekvőképes 
kérelmező aláírása	
Az aláírás hitelesítése:
A korlátozottan cselekvőképes kérelmezőt meghallgattam.
A kérelmező(k) aláírását hitelesítem.
A kérelmező(k) a személyazonosság(uk)at ........................ számú, ...................................... típusú fényképes okmánnyal igazolta/igazolták.
A kérelmező(ke)t tájékoztattam az alábbi hiányosságokról: .............................................................
 	 	
 	 .................................................................... 
a konzul aláírása	
P. H.
A tájékoztatást tudomásul vettem.
Megjegyzéseim: .......................................................................................................................
...................................................... 
a kérelmező aláírása