4/A. számú melléklet a 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelethez
Nyilatkozat lemondási kérelemhez
Alulírott ......................................................................................................................................
(születtem: ............................................. helységben, ................ év ................. hó ......... napján;
anyám neve: ...............................................................................................................................
lakcímem: .................................................................................................................................)
hozzájárulok .............................. nevű kiskorú gyermekem (aki született .................. helységben,
..................... év .................................... hó ..... napján, lakóhelye: ...........................................)
magyar állampolgárságának megszűnéséhez.
Kelt: ............................................................................................
 	 	
 	 .................................................................... 
szülő aláírása	
Aláírás hitelesítése:
A szülő aláírását hitelesítem.
A szülő a személyazonosságát ............... számú, ................ típusú fényképes okmánnyal igazolta.
 	 	
 	 .................................................................... 
a konzul aláírása	
P. H.