5. számú melléklet a 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelethez
A Magyar Köztársaság belügyminiszterének
Budapest
Állampolgárság igazolása iránti 
KÉRELEM
Kérem a magyar állampolgárságom fennállásának, megszűnésének, illetve annak megállapítását, hogy nem voltam magyar állampolgár.
(A kívánt részt szíveskedjék aláhúzni!)
Kérem - nem kérem e tényről bizonyítvány kiállítását.
Milyen célból kéri az állampolgárság igazolását: ...........................................................................
Mely hatóságnál kívánja felhasználni a bizonyítványt: ....................................................................
Az állampolgárság megállapításához szükséges adatok:
Személyi adatok:
1. Házassági neve: .....................................................................................................................
Születési családi és utóneve(i): ................................................................................................
Előző (házassági, illetve névváltoztatás előtti) családi és utóneve(i): ..........................................
Külföldre távozáskor viselt családi és utóneve: ........................................................................
Születési helye: ....................................... (ország) ......................................... (város, község)
(Budapest esetén kerület: ....................................................)
Születési ideje: ............................... év ........................................ hó ............ nap.
Felmenőire vonatkozó adatok:
2. Apja családi és utóneve: .......................................................................................................
Apja születési helye: .......................................................... ideje: .........................................
Apja állampolgársága(i): .......................................................................................................
Apai nagyapja családi és utóneve: .........................................................................................
születési helye: ............................................ ideje: .........................................
Apai nagyanyja születési családi és utóneve: ..........................................................................
születési helye: ............................................ ideje: .........................................
Apai nagyszülei házasságkötésének helye és ideje: ................................................................
3. Anyja születési családi és utóneve: .......................................................................................
Anyja születési helye: ......................................................... ideje: ........................................
Anyja állampolgársága(i): .....................................................................................................
Anyai nagyapja családi és utóneve: .......................................................................................
születési helye: ............................................ ideje: .........................................
Anyai nagyanyja születési családi és utóneve: ........................................................................
születési helye: ............................................ ideje: .........................................
Anyai nagyszülei házasságkötésének helye és ideje: ...............................................................
4. Szülei házasságkötésének helye és ideje: ...............................................................................
(Budapest esetén kerület: .......................................................................)
Családi állapotára vonatkozó adatok:
5. Családi állapota: ...................................................................................................................
A következő rovatokat megszűnt házasság esetén is szíveskedjék kitölteni!
Házasságkötésének helye: ............................... (ország) ............................... (város, község)
(Budapest esetén kerület: ............................................................)
ideje: ............................... év ................................... hó ........ nap
Házastársa születési családi és utóneve: .................................................................................
házassági neve: ................................................................................................................
születési helye és ideje: ....................................................................................................
állampolgársága a házasságkötéskor: ...............................................................................
jelenlegi állampolgársága: .................................................................................................
Özvegy családi állapotú kérelmező esetében az elhalt házastárs halálesetének helye: ................
ideje: ...............................................................................................................................
Elvált családi állapotú kérelmező esetében a válást kimondó bíróság megnevezése: .................
az ítélet száma: ................................. jogerőre emelkedésének ideje: ................................
6. Korábbi házasságkötésének adatai:
Házasságkötésének helye és ideje: ........................................................................................
Házastársa családi és utóneve: ..............................................................................................
születési helye és ideje: .......................................................................................
állampolgársága a házasságkötéskor: ..................................................................
Házasságkötésének helye és ideje: .......................................................................................
Házastársa családi és utóneve: ..............................................................................................
születési helye és ideje: .......................................................................................
állampolgársága a házasságkötéskor: ..................................................................
Házasságkötésének helye és ideje: .......................................................................................
Házastársa családi és utóneve: ..............................................................................................
születési helye és ideje: .......................................................................................
állampolgársága a házasságkötéskor: ..................................................................
Gyermekei:
Neve: ..................................................................................................................................
Születési helye: .................................................... ideje: ......................................................
Neve: ..................................................................................................................................
Születési helye: .................................................... ideje: ......................................................
Neve: ..................................................................................................................................
Születési helye: .................................................... ideje: ......................................................
Neve: ..................................................................................................................................
Születési helye: .................................................... ideje: ......................................................
Lakóhelyének és külföldre távozásának adatai
7. Lakóhelye: ................................................. (ország) ................................... (város, község)
Közelebbi címe: .................................................................................... (utca, házszám stb.)
A bizonyítvány továbbítását az alábbi címre kérem: ...............................................................
8. Mikortól meddig élt Magyarország mai területén: ..................................................................
Lakóhelyei Magyarországon: ................................................................................................
Illetőségi helye 1949-ig: ........................................................................................................
Utolsó magyarországi lakcíme: ..............................................................................................
Végleges külföldre távozásának ideje: ...................................................................................
Magyarországról melyik országba távozott és mely országokban élt: ......................................
.............................................................................................................................................
Szülei (nagyszülei) mikortól meddig éltek Magyarország mai területén 1921 után: ....................
Illetőségi helyük 1949-ig: .......................................................................................................
Szülei (nagyszülei) utolsó magyarországi lakcíme: ....................................................................
9. Külföldre távozásakor használt útlevelének száma: ..................................................................
kelte: ...............................................................................................................................
érvényességi ideje: ...........................................................................................................
Jelenlegi (vagy legutóbbi) magyar útlevelének száma: ..................................................................
kelte: ...............................................................................................................................
érvényességi ideje: ...........................................................................................................
Külföldi állampolgársága(i): ........................................................................................................
megszerzésének ideje: ............................................................................................................
jogcíme: .................................................................................................................................
Magyar hatóságtól állampolgársági bizonyítványt, honosítási, visszahonosítási, elbocsátási vagy más állampolgársági
okiratot kapott-e: igen - nem
száma: ...................................................................................................................................
kelte: .....................................................................................................................................
Hozzátartozója (szülő, testvér stb.) az elmúlt tíz évben kapott-e állampolgársági bizonyítványt: igen - nem
A hozzátartozó neve: .............................................................................................................
Születési helye: ................................................... ideje: .........................................................
Az állampolgársági okirat száma: ............................................................................................
A hozzátartozó neve: .............................................................................................................
Születési helye: ................................................... ideje: .........................................................
Az állampolgársági okirat száma: ............................................................................................
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Mellékletek:
(A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.)
- születési anyakönyvi kivonat;
- családi állapot igazolására: házassági anyakönyvi kivonat, elhunyt házastárs halotti anyakönyvi kivonata, jogerős bontóítélet;
- szülők születési, illetve házassági anyakönyvi kivonata;
- lejárt magyar útlevél, személyi vagy személyazonosító igazolvány, illetőségi bizonyítvány, magyar katonakönyv, névváltoztatási okirat;
- egyéb okmányok: ......................................................................................................................
A kérelemhez eredeti okiratokat - az idegen nyelvű okiratokat hiteles magyar nyelvű fordítással ellátva - kell mellékelni. Amennyiben nem egy éven belül kiállított születési anyakönyvi kivonatot csatol, ennek beszerzéséről magyarországi anyakönyvezés esetén a Belügyminisztérium hivatalból gondoskodik.
Kelt: .................................................................................................................
 	 	
 .................................................................... 
kérelmező aláírása 
(korlátozottan cselekvőképes is)	 .................................................................... 
törvényes képviselő aláírása	
Az aláírás hitelesítése:
A kérelmező és/vagy törvényes képviselő aláírását hitelesítem.
A kérelmező és/vagy törvényes képviselő személyazonosságát a .............. számú, .............. típusú fényképes okmánnyal igazolta.
 	 	
 	 .................................................................... 
anyakönyvvezető/konzul aláírása	
P. H.