6. számú melléklet a 125/1993. (IX. 2.) Korm. rendelethez
 	 	
 .................................................................... 
Polgármesteri Hivatal	 	
 	 	
 Szám: ...............................	 Hiv. sz.: 106-A-.....	
JEGYZŐKÖNYV 
állampolgársági esküről vagy fogadalomról
Készült két példányban .................................... Polgármesteri Hivatalának hivatalos helyiségében
................... év .................................... hó ............... napján.
Jelen vannak:
.................................. polgármester
.................................. jegyzőkönyvvezető
.................................. honosított, visszahonosított,
(törvényes képviselője)
................................................-t a Magyar Köztársaság Elnöke .......... év ................. hó ..... napján kelt határozatával honosította/visszahonosította. Az okirat száma: ........................................ Erről az érintette(ke)t - törvényes képviselőjét - a Polgármesteri Hivatal ............................................-n értesítette és az állampolgársági eskü, illetve fogadalom letételére felhívta.
A polgármester a honosított/visszahonosított személy(eke)t tájékoztatta, hogy választása(uk) szerint állampolgársági esküt vagy fogadalmat tehet(nek). Az eskü és a fogadalom egyenértékű.
A honosított(ak), visszahonosított(ak) a magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 7. §-ában foglaltak szerint az alábbi esküt, illetve fogadalmat letette(ék):
Én ............................................................... (mint ........................................................... törvényes képviselője) esküszöm/fogadom, hogy Magyarországot hazámnak tekintem. A Magyar Köztársaságnak hű állampolgára leszek, Alkotmányát és törvényeit tiszteletben tartom és megtartom. Hazámat erőmhöz mérten megvédem, képességeimnek megfelelően szolgálom.
(Az esküttevő meggyőződése szerint:)
Isten engem úgy segéljen.
Kelt: .............................................................................
Előttem:
 	 	
 .................................................................... 
polgármester	 .................................................................... 
jegyzőkönyvvezető	
Esküt/fogadalmat tevő:
 	 	
 .................................................................... 
honosított, visszahonosított 
(törvényes képviselő)	 .................................................................... 
korlátozottan cselekvőképes 
kérelmező	
P. H.
A honosított(ak), visszahonosított(ak) személyazonosság(uk)at ........................................... számú személyazonosító igazolvánnyal/letelepedési engedéllyel/tartózkodási engedéllyel igazolták.
A honosított(ak)at, visszahonosított(ak)at tájékoztattam, hogy a személyazonosságá(uka)t igazoló okmányok kicserélése végett az okmányirodát kell felkeresniük.
A magyar állampolgárság megszerzéséről az 1993. évi LV. törvény 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint az alábbi hatóságokat értesítettem:
...................................................................................................................................................
A 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelet 5. § (4) bekezdésében foglaltak szerint ............................... ügyiratszámo(ko)n kezdeményeztem a honosított(ak)/visszahonosított(ak) születésének és házasságkötésének hazai anyakönyvezését.
A honosítási/visszahonosítási okiraton feltüntetett személyek közül ........................................... az állampolgársági esküt, illetve fogadalmat ............................................................... miatt nem tette le. Ezt a tényt az okiratra feljegyeztem (és az igazolására szolgáló iratot csatolom).
 	 	
 	 .................................................................... 
anyakönyvvezető	
A honosítási/visszahonosítási okiratot és az alábbi iratokat átvettem.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................... 
honosított/visszahonosított
Kelt: ..............................................................
P. H.
A jegyzőkönyv első példányát 8 napon belül a Belügyminisztérium állampolgársági ügyekben eljáró szervének kell megküldeni, másodpéldányát pedig a polgármesteri hivatal irattározza. A jegyzőkönyv nem selejtezhető!