9. számú melléklet a 125/1993. (IX. 22.) Korm. rendelethez
A Magyar Köztársaság Elnökének
Budapest
A magyar állampolgárság megszerzésére irányuló 
NYILATKOZAT 
1957. október 1-je előtt született személy részére
Alulírott .................................. kijelentem, hogy a magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 5/A. § (1) bekezdés c) pontja alapján a magyar állampolgárságot meg kívánom szerezni.
1957. október 1-je előtt születtem, születésemkor édesanyám magyar állampolgár volt.
A kérelmező személyi adatai:
1. Házassági neve: ........................................................................................................................
Születési családi neve: ...............................................................................................................
Születési utóneve(i): ..................................................................................................................
Előző (születési) családi neve: ...................................................................................................
Előző utóneve(i): ......................................................................................................................
Születési helye: ............................... (ország) ......................... (város, község) ........... (kerület)
Születési ideje: ............................... év ......................................... hó ............ nap
Állampolgársága(i): .................................................................................................................
Jelenlegi állampolgárságát mikor és milyen jogcímen szerezte: ...................................................
A kérelmező felmenőire vonatkozó adatok:
2. Apja neve: ..............................................................................................................................
Apja születési helye: ......................................................... ideje: .............................................
Apja állampolgársága a kérelmező születésekor: ......................................................................
Apja volt-e magyar állampolgár: ..............................................................................................
Ha igen, mikortól meddig: .......................................................................................................
3. Anyja születési családi és utóneve: ...........................................................................................
Anyja születési helye: ........................................................ ideje: ............................................
Anyja állampolgársága a kérelmező születésekor: .....................................................................
Anyai nagyapja neve: ..............................................................................................................
születési helye: ........................................ ideje: ..............................................
Anyai nagyanyja születési neve: ...............................................................................................
születési helye: ........................................ ideje: ..............................................
Anyai nagyszülei házasságkötésének helye és ideje: ...............................
4. Szülei házasságkötésének helye: ............................... (ország) ........................ (város, község)
............... (kerület)
ideje: ......................................................................................................................................
Egyéb adatok:
5. A kérelmező lakóhelye: .............................................................................................. (ország)
____ .......................................................................................................... (város, község)
............................................ (utca) ............................... (hsz.) ................ (em.) ............ (ajtó)
(Ha Magyarországon él, telefonszáma: ....................................................................................)
(Ha külföldön él, a bizonyítvány továbbítását az alábbi címre kéri: ............................................)
6. Családi állapota: ......................................................................................................................
(A következő rovatokat megszűnt házasság esetén is szíveskedjék kitölteni!)
Házasságkötésének helye: ...................................................... ideje: .......................................
Házastársa születési neve: ........................................................................................................
házassági neve: ..................................................................................................................
születési helye: .................................................................. ideje: .......................................
állampolgársága: ................................................................................................................
Elváltaknál a házasságot felbontó bíróság megnevezése: ...........................................................
Az ítélet száma: .......................................................................................................................
Jogerőre emelkedésének ideje: ...............................................................................................
Özvegyeknél a házastárs halálesetének helye és ideje: ..............................................................
Ha jelenlegi házassága nem az első:
Előző házasságkötésének helye és ideje: ..................................................................................
az Ön házassági neve az előző házasságkötése után: ...........................................................
családi és utóneve e házasság megszűnése után: ..................................................................
Előző házastársa születési neve: ...............................................................................................
születési helye: ................................................................. ideje: ........................................
állampolgársága: ................................................................................................................
7. Magyarországi lakóhely esetén:
Az alábbi engedéllyel élek Magyarországon:
- bevándorlási
- letelepedési
- tartózkodási engedély EGT állampolgár részére
- menekültként elismert a magyar menekültügyi hatóság
Az engedélyt kiadó hatóság megnevezése: ...............................................................................
Az engedélyező határozat száma: ........................................................ kelte: ..........................
Személyazonosító igazolványának / letelepedési engedélyének / tartózkodási engedélyének száma: ....................
Kiállításának kelte: ............................................... érvényességi ideje: ....................................
8. Külföldi lakóhely esetén:
Mikor hagyta el Magyarországot: ............................................................................................
Utolsó magyarországi lakcíme: ................................................................................................
Ha soha nem élt Magyarországon, édesanyja (szülei, nagyszülei) mikor távoztak külföldre: ............................
Édesanyja (szülei, nagyszülei) utolsó magyarországi lakcíme: ....................................................
9. Hozzátartozója az elmúlt tíz évben szerzett-e magyar állampolgárságot: igen - nem
(Szülő, nagyszülő, testvér stb.)
A hozzátartozó neve: ..............................................................................................................
Születési helye: .............................................................. ideje: ...............................................
Az állampolgársági okirat száma: ............................................................................................
A hozzátartozó neve: ..............................................................................................................
Születési helye: .............................................................. ideje: ...............................................
Az állampolgársági okirat száma: ............................................................................................
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Mellékletek:
(A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.)
- születési anyakönyvi kivonat;
- családi állapot igazolására: házassági anyakönyvi kivonat, elhunyt házastárs halotti anyakönyvi kivonata, jogerős bontóítélet;
- szülei házassági anyakönyvi kivonata,
- édesanyja születési anyakönyvi kivonata;
- édesanyja magyar állampolgárságának igazolására szolgáló okirat: .......................................
- egyéb okmány: ...................................................................................................................
Kelt: .................................................................................................
 	 	
 	 .................................................................... 
kérelmező aláírása	
A kérelmező aláírását hitelesítem.
A kérelmező személyazonosságát ......................................................... számú személyazonosító igazolvánnyal / letelepedési engedéllyel / tartózkodási engedéllyel /vagy ............................. típusú fényképes okmánnyal igazolta.
A kérelmezőt tájékoztattam az alábbi hiányosságokról: .................................................................
 	 	
 	 .................................................................... 
anyakönyvvezető/konzul aláírása	
P. H.
A tájékoztatást tudomásul vettem.
Megjegyzéseim: ...................................................................................................................
 	 	
 	 .................................................................... 
kérelmező aláírása	
Általános tudnivalók
A magyar állampolgárságról szóló 1993. évi LV. törvény 5/A. § (1) bekezdés c) pontja alapján nyilatkozattal az a külföldi személy szerezheti meg a magyar állampolgárságot, aki 1957. október 1-je előtt született és apja külföldi, anyja pedig magyar állampolgár volt a születésekor.
Az 1957. október 1-je előtt hatályos magyar állampolgársági szabályok értelmében a házasságból született gyermek apja állampolgárságát követte. Ha a gyermek apja külföldi állampolgár volt, anyja pedig a házasságkötéssel nem vesztette el a magyar állampolgárságát, a gyermek csak apja külföldi állampolgárságát szerezte meg a születésével.